MRgRT: Kỷ nguyên mới của xạ trị chính xác

Trong suốt hai thập kỷ làm nghề, các kỹ thuật xạ trị đã chuyển mình từ 2D sang 3D, rồi đến IMRT (điều biến liều) và VMAT (điều biến thể tích). Tuy nhiên, MRgRT là bước tiến vượt bậc nhất. Hiểu một cách đơn giản: nếu xạ trị truyền thống giống như “bắn vào một mục tiêu trong bóng tối”, thì MRgRT giống như “bật đèn sáng để ngắm bắn”. MRgRT là công nghệ tiên tiến trong xạ trị ung thư, kết hợp hình ảnh MRI thời gian thực để điều chỉnh chính xác liều xạ, giúp giảm rủi ro cho mô lành và tăng hiệu quả tiêu diệt khối u. Nghiên cứu cho thấy phương pháp này có thể giảm độc tính cấp tính xuống dưới 20% ở một số trường hợp, nhưng vẫn cần thêm dữ liệu dài hạn để xác nhận lợi ích toàn diện.

1. MRgRT là gì và tại sao nó đặc biệt?

MRgRT bắt nguồn từ nhu cầu cải thiện hình ảnh mềm trong xạ trị, nơi CT truyền thống thường kém hiệu quả trong việc phân biệt khối u với mô lành ở các vùng như bụng và chậu. Hệ thống đầu tiên là ViewRay MRIdian, được FDA phê duyệt năm 2012, ban đầu sử dụng nguồn Co-60 kết hợp MRI 0.35T để tránh nhiễu từ trường. Đến năm 2017, ViewRay nâng cấp lên LINAC 6MV, cho phép xạ trị chính xác hơn với khả năng thích ứng trực tuyến (online adaptive radiotherapy – oART). Năm 2018, Elekta Unity ra mắt với MRI 1.5T tích hợp linac 7MV, cung cấp hình ảnh chất lượng cao hơn nhưng phức tạp hơn do nhiễu từ trường mạnh. Các hệ thống này đã được áp dụng tại hàng trăm trung tâm trên thế giới, với ViewRay tập trung vào hypofractionation (phân đoạn ít hơn) và Elekta nhấn mạnh vào hình ảnh chi tiết.

Đặc Điểm	ViewRay MRIdian	Elekta Unity
Cường Độ Từ Trường	0.35T	1.5T
Nguồn Xạ	Linac 6MV (ban đầu Co-60)	Linac 7MV
Khả Năng Thích Ứng	oART với cine MRI 4Hz	oART với hình ảnh 3D cao cấp
Ưu Điểm	Ít nhiễu, dễ lắp đặt	Hình ảnh rõ nét hơn
Năm FDA Phê Duyệt	2012 (Co-60), 2017 (linac)	2018
Ứng Dụng Chính	Bụng, chậu, phổi	Tiền liệt tuyến, đầu cổ

Thông thường, máy xạ trị (Linac) được tích hợp với máy chụp cắt lớp (CT) để định vị. Tuy nhiên, CT có nhược điểm là độ tương phản mô mềm kém (khó phân biệt rõ khối u và các cơ quan lành như ruột, dạ dày) và gây thêm liều tia xạ cho bệnh nhân.

MRgRT (Xạ trị dưới hướng dẫn MRI) là sự kết hợp giữa máy gia tốc tuyến tính và máy chụp cộng hưởng từ (MRI).

• Điểm đột phá: MRI cho hình ảnh mô mềm cực rõ nét mà không dùng tia X.
• Khả năng thích ứng (Adaptive Radiotherapy): Quan trọng hơn cả, MRgRT cho phép bác sĩ “nhìn thấy” khối u ngay trong lúc đang phát tia. Nếu khối u di chuyển (do nhịp thở, nhu động ruột), chùm tia có thể tự động ngắt (gating) hoặc điều chỉnh theo thời gian thực.
• Cải thiện độ chính xác: MRgRT cho phép theo dõi và thích ứng kế hoạch điều trị hàng ngày, giảm biên an toàn xung quanh khối u từ 5-10mm xuống còn 2-3mm ở một số vị trí, giúp bảo vệ cơ quan lân cận.
• Ứng dụng rộng rãi: Thường dùng cho ung thư tuyến tiền liệt, tụy, gan và phổi, với tỷ lệ sử dụng thích ứng trực tuyến (oART) lên đến 78.9% ở các nghiên cứu gần đây.
• Lợi ích lâm sàng: Có thể giảm độc tính đường tiết niệu và tiêu hóa, với tỷ lệ biến chứng cấp độ ≥2 khoảng 18.7% ở ung thư tuyến tiền liệt, nhưng chi phí cao và thiếu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn khiến việc áp dụng còn hạn chế.
• Thách thức: Phương pháp này phức tạp hơn xạ trị thông thường, đòi hỏi thiết bị chuyên dụng và có thể tăng thời gian điều trị lên 51 phút mỗi buổi.

MRgRT sử dụng máy MRI tích hợp với máy gia tốc tuyến tính (LINAC) để chụp hình ảnh liên tục trong quá trình xạ trị. Bệnh nhân nằm trên bàn điều trị, hệ thống quét MRI để phát hiện thay đổi giải phẫu (như di chuyển do thở), sau đó tự động hoặc thủ công điều chỉnh chùm tia xạ. Hai hệ thống phổ biến là ViewRay MRIdian (0.35T) và Elekta Unity (1.5T), cho phép thích ứng trực tuyến mà không cần di chuyển bệnh nhân. Phương pháp này vượt trội so với xạ trị hướng dẫn bằng CT nhờ hình ảnh mềm rõ nét, giúp giảm liều cho cơ quan tại chỗ rủi ro (OAR). Ví dụ, ở ung thư tụy, MRgRT cho phép tăng liều sinh học hiệu quả (BED) lên ≥100 Gy ở 49.1% trường hợp, giảm nguy cơ độc tính. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kiểm soát sinh hóa ở ung thư tuyến tiền liệt đạt cao, với PSA giảm đáng kể sau 12 tháng.

Như trong nghiên cứu MOMENTUM với 425 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, độc tính tiết niệu cấp độ ≥2 chỉ 18.7% sau 3 tháng, và chất lượng cuộc sống giảm nhẹ nhưng phục hồi dần. Các nghiên cứu khác báo cáo thời gian điều trị rút ngắn nhờ tối ưu hóa, từ 81 phút xuống 45 phút sau nâng cấp hệ thống.

Nghiên Cứu	Số Bệnh Nhân	Ứng Dụng Chính	Kết Quả Chính	Độc Tính (Cấp ≥2)
MOMENTUM (2022)	425	Tiền liệt tuyến	PSA giảm 90%, kiểm soát sinh hóa cao	Tiết niệu: 18.7%
Xu Hướng Sử Dụng (2024)	712	Bụng/chậu	BED ≥100 Gy: 49.1%, oART: 43.8%	Không chi tiết
An Toàn Cao Trường (2024)	Không chỉ định	Tổng quát	Rủi ro độc tính cao cấp thấp	<5%

2. Số liệu xác thực: MRgRT hiệu quả đến mức nào?

Để chứng minh hiệu quả, chúng ta hãy nhìn vào các con số từ những thử nghiệm lâm sàng uy tín nhất thế giới gần đây:

Ung thư Tuyến tiền liệt (Thử nghiệm MIRAGE)

Đây là bằng chứng “vàng” về việc giảm tác dụng phụ. Thử nghiệm MIRAGE (so sánh MRgRT với xạ trị hướng dẫn bằng CT truyền thống) đã công bố kết quả chấn động:

• Giảm độc tính đường tiết niệu cấp tính (Grade 2+): Nhóm dùng MRgRT chỉ có 24.4% gặp phải, so với 43.4% ở nhóm xạ trị thường.
• Giảm độc tính đường tiêu hóa: Nhóm MRgRT gần như không gặp độc tính nghiêm trọng về tiêu hóa (0% – 1.4% tùy báo cáo), trong khi nhóm thường là khoảng 10%.
• Ý nghĩa: Bệnh nhân đi tiểu dễ dàng hơn, ít bị đau buốt hay rối loạn tiêu hóa sau điều trị.

Ung thư Tụy (Thử nghiệm SMART)

Ung thư tụy được coi là “tử thần” vì rất khó xạ trị do nằm giữa dạ dày và ruột.

• Tỷ lệ sống còn: Kết quả từ thử nghiệm SMART cho thấy bệnh nhân ung thư tụy không mổ được khi điều trị bằng MRgRT (liều cao 50Gy/5 lần) có tỷ lệ sống sau 2 năm đạt khoảng 40-50%.
• So sánh: Con số này cao gấp đôi so với các dữ liệu lịch sử trước đây (thường chỉ khoảng 20% với hóa xạ trị truyền thống).
• An toàn: Mặc dù dùng liều rất cao để tiêu diệt u, tỷ lệ tác dụng phụ nghiêm trọng lên dạ dày/ruột vẫn được giữ ở mức rất thấp (<5%) nhờ khả năng né tránh cơ quan lành tuyệt vời của MRI.

Ung thư Gan và Di căn gan

• Các nghiên cứu (như thử nghiệm MAESTRO hay dữ liệu từ các trung tâm lớn) cho thấy MRgRT giúp kiểm soát tại chỗ khối u gan rất tốt (trên 90% sau 1 năm) mà vẫn bảo tồn được chức năng gan tối đa, nhờ việc nhìn thấy rõ ranh giới khối u trên hình ảnh MRI.

3. Tình hình MRgRT tại Việt Nam (Cập nhật 2024-2025)

Tính đến thời điểm hiện tại (đầu năm 2025), chưa có hệ thống máy MR-Linac (MRgRT) nào chính thức đi vào hoạt động tại Việt Nam. Các hệ thống nổi tiếng thế giới như Elekta Unity hay ViewRay MRIdian có chi phí đầu tư cực lớn (hàng chục triệu USD) và yêu cầu hạ tầng kỹ thuật, nhân lực vô cùng phức tạp. Dù chưa có MRgRT, các bệnh viện lớn tại Việt Nam hiện đã sở hữu những công nghệ xạ trị rất tiên tiến, tiệm cận thế giới:

• Bệnh viện K, Bệnh viện 108, Vinmec, Chợ Rẫy: Đều có các hệ thống máy gia tốc hiện đại (Varian TrueBeam, Elekta Versa HD) thực hiện được kỹ thuật VMAT, SBRT (Xạ trị định vị thân).
• Bệnh viện FV (TP.HCM): Đã trang bị hệ thống CyberKnife S7 (dao mổ robot) có tích hợp AI để theo dõi di động khối u, một phương án thay thế rất tốt cho các khối u di động (phổi, gan) khi chưa có MRgRT.
• Gamma Knife: Tại Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu 115 chuyên sâu cho u não.

Mặc dù lợi ích rõ rệt, MRgRT có rủi ro như độc tính muộn (chưa đầy đủ dữ liệu), chi phí cao (gấp 2-3 lần xạ trị thông thường), và phức tạp kỹ thuật (nhiễu từ trường ảnh hưởng tính toán liều). Thách thức vật lý bao gồm méo hình ảnh MRI, thiếu mật độ electron cho lập kế hoạch, và nhu cầu QA nghiêm ngặt. Thiếu RCT lớn (chỉ một RCT về tiền liệt tuyến đang diễn ra) khiến việc đánh giá lợi ích kinh tế và lâm sàng còn tranh cãi. Rủi ro kinh tế: Chi phí/QALY cao nếu không chọn lọc bệnh nhân đúng. Với sự tích hợp AI (như deep learning cho hình ảnh siêu phân giải), MRgRT có tiềm năng mở rộng đến ung thư đầu cổ và nhi khoa. Các thử nghiệm đang tập trung vào RCT đa trung tâm để xác nhận lợi ích, dự kiến hoàn thành trong 5-10 năm tới. Là chuyên gia, tôi khuyến nghị áp dụng MRgRT cho các trường hợp phức tạp, kết hợp với theo dõi dài hạn để tối ưu hóa.

Từ khóa: Xạ trị;

– CMD –